This document is intended for informational purposes and to illustrate the diversity of written agreements only. Agreement Sample Project assumes no liability for the content of this document or for any action or inaction taken as a result of it. It should not be used or relied upon for any purpose, does not represent a recommendation or endorsement and is not a substitute for professional legal advice. No professional relationship is implied or otherwise established by reading this document. You should always seek the advice of your legal professional before taking any action or inaction.

Erkenning van Skuld (Afrikaans)

Source: http://www.agreementsample.com 

Erkenning van Skuld

Ek, die ondergetekende, (Hooflid se volle voorname en van)

____________________________________________________________________

bevestig hiermee en stem tot die volgende in:

1.            Ek is ’n lid van die Mediese Skema vir Staatswerknemers (GEMS) met lidnommer:

_________________________________________________

2.            Ek/My afhanklike, ___________________________________, het aansoek gedoen om ’n voorskotvoorraad gemagtigde chroniese medikasie.

3.            Ek/My afhanklike, _______________________________, beoog om vir _____________________ maand/e in totaal buite Suid-Afrika te reis en verstaan dat, indien goedgekeur, die medikasie gemagtig sal word en in drie (3) maandelikse aflewerings gelewer sal word.

4.            Indien ek/my afhanklike binne die toepaslike tydperk van drie (3) maande uit die Skema bedank, sal ek aanspreeklik wees vir die balans van die koste van die medisyne wat voorsien is vir die tydperk waartydens ek/ my afhanklike nie ’n geregistreerde begunstigde is nie.

5.            Ek kies as domicilium et executandi vir alle doeleindes hiervan, die volgende straatadres:  _________________________________________________________

6.            Ek stem hiermee toe tot die jurisdiksie van die Magistraatshof van Suid-Afrika oor my in verband met alle regsprosesse na aanleiding hiervan.

7.            Ek/My afhanklike is verantwoordelik daarvoor om die Skema vroegtydig van ’n nuwe voorskrif te voorsien indien die medikasie tydens die toepaslike tydperk van drie (3) maande sou verander.

Geteken te _____________________ op hierdie __________________dag van ________________ 20______.

Handtekening van Hooflid             ___________________________________________ Datum ________________

Getuie ______________________________________________________________ Datum ________________

Getuie ______________________________________________________________ Datum________________